包皮環(huán)切手術(shù)可以使HIV由女性傳染至男性的風(fēng)險(xiǎn)降低60%

　　Marvin今年22歲，單身，想找一個女朋友。不過在接下來的6個星期里，他不得不把愛情放到一邊。贊比亞首都盧薩卡一個晴朗的早晨，Marvin正在等待接受包皮環(huán)切手術(shù)。他和3個朋友一起坐在手術(shù)室外的長椅上。當(dāng)被問到是否緊張時，他回答說，“有一點(diǎn)�！�
 
　　在盧薩卡，像Marvin這樣的年輕男性在成長過程中，總會收到關(guān)于性關(guān)系帶來風(fēng)險(xiǎn)的提醒。多年來，廣告牌和墻壁上的宣傳語一直在強(qiáng)調(diào)性安全以及艾滋病毒（HIV）檢測的重要性，目前盧薩卡超過1/5的居民感染了HIV。不過最近，公共空間和媒體上出現(xiàn)了一個信息：呼吁男性進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)，以減少感染病毒的機(jī)率。
 
　　從2007年起，非洲東部和南部的14個國家已經(jīng)加入了一個大規(guī)模的公共健康運(yùn)動，旨在使數(shù)以百萬計(jì)的男性接受包皮環(huán)切手術(shù)，以減少HIV的傳播。迄今為止，這些地區(qū)中約300萬名男性接受了該手術(shù)。2011年末，該項(xiàng)目的部分資助機(jī)構(gòu)——世界衛(wèi)生組織（WHO）、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）和美國艾滋病緊急救援計(jì)劃（PEPFAR）已經(jīng)將該計(jì)劃列入高優(yōu)先級。其他資助機(jī)構(gòu)包括比爾與梅琳達(dá)·蓋茨基金會、世界銀行和其他國際衛(wèi)生組織。該計(jì)劃雄心勃勃，力圖到2015年，使這些國家中80%處于生育年齡的男性都接受這項(xiàng)手術(shù)。
 
　　若這些努力成功，那么其所帶來的回報(bào)是巨大的。法國巴黎凡爾賽大學(xué)公共衛(wèi)生專家Bertran Auvert稱，達(dá)到這一目標(biāo)會使這些國家中新感染HIV的人數(shù)減少一半。
 
　　不過一些科學(xué)家擔(dān)心，臨床試驗(yàn)中包皮環(huán)切手術(shù)的益處多多，但是若擴(kuò)大到試圖解決如此混亂的流行病時，其效果可能不會達(dá)到相同的程度。另一個擔(dān)憂是對女人的影響，她們不會因此計(jì)劃獲得直接保護(hù)，因此可能會面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。批評人士認(rèn)為，該項(xiàng)目可能會增加一些人群感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@會鼓勵他們進(jìn)行有風(fēng)險(xiǎn)的性行為，比如放棄避孕套。
 
　　“實(shí)驗(yàn)只是表明，該手術(shù)可以在某種程度上減少病毒從女人到男人的傳播，而現(xiàn)在我們表現(xiàn)得好像這是唯一減少病毒傳播的方式一樣�！惫芾碣澅葋喣喜楷斏�的瘧疾研究所醫(yī)生Philip Thuma說，“作為科學(xué)家，我們的工作應(yīng)該是退后一步，保留一些質(zhì)疑�！�
 
　　潛在入口
 
　　包皮環(huán)切手術(shù)可能會減少HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的想法可以追溯到1986年，目前在美國紐約愛因斯坦醫(yī)學(xué)院工作的內(nèi)科醫(yī)生Valiere Alcena當(dāng)時指出，海地和非洲中部的男性通常不會接受包皮環(huán)切手術(shù)，從而使包皮上的病變成為艾滋病的潛在入口。
 
　　但是其他人并不同意，他們認(rèn)為一些人群并不適合該模式，而手術(shù)與艾滋病的相關(guān)性也可以由其他因素解釋，比如宗教習(xí)俗等。
 
　　2002年到2007年，科學(xué)家在非洲南部進(jìn)行了3個隨機(jī)臨床試驗(yàn)。其中一個實(shí)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)由Auvert帶領(lǐng)，為南非某地區(qū)的男性提供包皮環(huán)切手術(shù)，并與未接受手術(shù)的另一組進(jìn)行比照。21個月后，手術(shù)組中有20例HIV感染病例，而未手術(shù)組有49例，相當(dāng)于手術(shù)使HIV感染風(fēng)險(xiǎn)下降了60%。其他兩個試驗(yàn)也取得了相似的結(jié)果�！霸谌魏喂�共衛(wèi)生措施中，得到如此一致的結(jié)果都是非同尋常的�！鳖I(lǐng)導(dǎo)肯尼亞實(shí)驗(yàn)的芝加哥伊利諾伊大學(xué)流行病學(xué)家Robert Bailey說。
 
　　2007年，WHO、UNAIDS和PEPFAR建議在14個高風(fēng)險(xiǎn)非洲國家實(shí)施自愿醫(yī)療男性包皮環(huán)切（VMMC）的措施。
 
　　有限的保護(hù)作用
 
　　根據(jù)一項(xiàng)模擬研究，如果足夠的男性參與到這場運(yùn)動中，HIV傳染率將會大幅下降，會在10年內(nèi)減少30%到50%的HIV感染病例，相當(dāng)于減少約340萬新感染病例。到2015年的2030萬次手術(shù)，加上后續(xù)10年中的840萬次手術(shù)，將會花費(fèi)約20億美元，但是會為到2025年的治療與護(hù)理費(fèi)用節(jié)省165億美元。
 
　　在接受自愿醫(yī)療包皮環(huán)切手術(shù)之前，很多人會接受HIV測試，這意味著更多的HIV病例會被發(fā)現(xiàn)，更多的人會進(jìn)行治療�！拔艺J(rèn)為包皮環(huán)切手術(shù)將會有非常重要的影響，因?yàn)樗�的好處有很多。”Bailey稱。
 
　　不過，包括WHO、PEPFAR和進(jìn)行臨床試驗(yàn)的科學(xué)家等有關(guān)這場運(yùn)動的支持者都強(qiáng)調(diào)，應(yīng)確保病人理解手術(shù)只能提供有限的保護(hù)，還需要他們繼續(xù)使用避孕套。
 
　　在這一過程中，參與者只會得到關(guān)于手術(shù)事宜和HIV測試的兩次咨詢講習(xí)。相比之下，臨床試驗(yàn)中的參與者會在手術(shù)前后以及接下來21個月里每隔6個月接受一次講習(xí)。一些公共健康倡導(dǎo)者認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)中使用的咨詢方式應(yīng)該復(fù)制到廣泛的運(yùn)動中，否則它們就不會有相同的效果。然而，在一個旨在涉及百萬人的運(yùn)動中，讓所有參與者都得到定期的咨詢講習(xí)是很困難的。而且Auvert等研究人員都駁斥了咨詢的重要性，他們認(rèn)為這對接受手術(shù)者的行為影響很小。“如果咨詢就可以改變性行為并減少感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)，那我們在很早以前就可以阻止非洲HIV的蔓延了�！盇uvert如是說。
 
　　激勵措施
 
　　包皮環(huán)切手術(shù)運(yùn)動的批評者和倡導(dǎo)者都認(rèn)為，要在2015年達(dá)到2000萬人做手術(shù)的目標(biāo)是一場戰(zhàn)役，因?yàn)槟壳翱傮w目標(biāo)只達(dá)到了15%。馬里蘭州約翰·霍普金斯大學(xué)衛(wèi)生傳播研究人員Erika Layer稱，在贊比亞的診所，大部分的談話都是關(guān)于如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)�！斑@似乎成為了一種趨勢——盡其所能使人們進(jìn)入手術(shù)室�！彼�說。因此手術(shù)提供者想出了很多新點(diǎn)子來吸引更多的人。美國駐贊比亞大使館已經(jīng)開始與一些傳統(tǒng)上不會進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)的部落首領(lǐng)合作，希望他們可以“說服部落居民接受手術(shù)，即使這在其歷史傳統(tǒng)上并不可取”，美國駐贊比亞大使Mark Storella表示。同時，移動診所會前往偏遠(yuǎn)地區(qū)招募接受手術(shù)的男性�！坝捎赑EPFAR和其他機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在贊比亞的壓力很大�！盩huma說。
 
　　其他國家也是如此。在肯尼亞，一些診所甚至在晚上提供“晚間包皮環(huán)切手術(shù)”，或者采取金錢激勵措施。更多的資金投入其中，這給當(dāng)?shù)貫槟行赃M(jìn)行手術(shù)的診所施加了很大的壓力。比爾與梅琳達(dá)·蓋茨基金會實(shí)行了績效資金模式，基于實(shí)現(xiàn)手術(shù)目標(biāo)數(shù)量的能力來資助各機(jī)構(gòu)�！拔艺J(rèn)為，我們必須關(guān)注這種激勵措施所產(chǎn)生的影響�！笔煜ぴ擁�(xiàng)目的一位不愿透露姓名的人士如是說。他質(zhì)疑，該措施是否會使手術(shù)提供者減少其他必要服務(wù)的開支，比如咨詢等。在一篇聲明中，蓋茨基金會的高級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人Sema Sgaier寫道：“要確保VMMC的實(shí)施不會影響護(hù)理水平�！�
 
　　從資助者到醫(yī)生，所有人都贊同，包皮環(huán)切手術(shù)的努力應(yīng)該是扼殺非洲艾滋病流行的廣泛戰(zhàn)略的一部分。Bailey稱，盡管2000萬人的目標(biāo)還是很遙遠(yuǎn)，但這場運(yùn)動會帶來巨大的好處。“即使你沒有達(dá)到目標(biāo)，那也不能說你沒有對新感染病例數(shù)量的減少產(chǎn)生影響。”他說，“每個手術(shù)都有預(yù)防效果。”
 
　　對那些生活在HIV流行中心地區(qū)的人們來說，這種預(yù)防效果盡管很有限，但仍舊很吸引人。Marvin對自己的決定充滿自信。他說：“我認(rèn)為，對我來說，這將是一件好事�！�