“我太年輕了，不能死啊，”我的病人說(shuō)到�！拔业暮⒆舆�小。他們還需要我。”我跟她解釋說(shuō)，一次心臟病發(fā)作并不意味著會(huì)死：我們發(fā)現(xiàn)得早。在接下來(lái)的幾分鐘里，她會(huì)接受血管造影，以便移除冠狀動(dòng)脈中的血塊；而且我們已經(jīng)開(kāi)始給她進(jìn)行硝化甘油點(diǎn)滴和血液稀釋劑輸液。但我理解她的恐懼。40出頭、身體健康的女性不應(yīng)該會(huì)突發(fā)心臟病。她沒(méi)有超重，從不吸煙，也沒(méi)有高血壓或高膽固醇病史，而且她的家中也沒(méi)有任何人曾經(jīng)有過(guò)任何心臟問(wèn)題。當(dāng)我們把她推走的時(shí)候，她說(shuō)她的胸口沒(méi)有那么疼了。她試著堅(jiān)強(qiáng)起來(lái)，但我還是能看到她眼里的淚光。

　　二十分鐘后，介入心臟病專(zhuān)家和我盯著血管造影圖像。我的眼睛不停地掃回到給了我們?cè)\斷提示的心電圖上。心電圖表明有一個(gè)血塊阻塞了一條心臟動(dòng)脈，但是造影顯示出的是完全干凈的動(dòng)脈：無(wú)凝塊、無(wú)斑塊。我把這個(gè)好消息告訴了我的病人，然后看到她笑了出來(lái)并感謝上帝。

　　在接下來(lái)的24小時(shí)里，驗(yàn)血結(jié)果證實(shí)她確實(shí)經(jīng)歷過(guò)一次心臟病發(fā)作。或許她的情況極為罕見(jiàn)，是短暫的冠狀動(dòng)脈痙攣引起了心臟病發(fā)作。又或許她的動(dòng)脈中曾經(jīng)有一個(gè)血塊，但由于使用了靜脈血液稀釋劑，所以在血管造影前血塊溶解了。血液測(cè)試和超聲影像顯示，心臟受到的損傷是很小的，可能是因?yàn)檠�流很快就恢�?fù)了正常。我為她和她的家人感到高興，但是，我又被一個(gè)老生常談的問(wèn)題困擾住了。為什么一個(gè)年輕、健康且冠狀動(dòng)脈正常的女性會(huì)經(jīng)歷一次嚴(yán)重的心臟病發(fā)作？

　　她一直在服用一種常規(guī)的處方藥：口服避孕藥。這種口服避孕藥罕見(jiàn)但卻顯著的副作用之一就是增加了血液凝塊形成的幾率。不同種類(lèi)的藥風(fēng)險(xiǎn)有所不同，但是服用口服避孕藥的女性承受的風(fēng)險(xiǎn)可能比不用藥的女性高兩三倍，甚至更高。這種風(fēng)險(xiǎn)仍然是小的：最近一項(xiàng)研究在丹麥對(duì)16萬(wàn)婦女（15-49歲）進(jìn)行了超過(guò)15年的監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)只有3311名婦女因?yàn)樾纬裳獕K而罹患了中風(fēng)，同時(shí)有1725名婦女經(jīng)歷過(guò)一次心臟病發(fā)作。我的病人使用的口服避孕藥經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)與血液凝塊的形成有關(guān)。

　　在臨床實(shí)踐中，證明因果關(guān)系往往是非常困難的。診斷來(lái)自于對(duì)相關(guān)性或模式的認(rèn)識(shí)，它通常基于有根據(jù)的猜測(cè)而不是決定性的科學(xué)證據(jù)。在這一病例中，我們建議我們的病人停止使用口服避孕藥。她完全康復(fù)了，而且至今未見(jiàn)有血塊復(fù)發(fā)，也沒(méi)有其他嚴(yán)重的健康問(wèn)題。我們可能永遠(yuǎn)也不會(huì)明確地知道是不是避孕藥導(dǎo)致了她的心臟病發(fā)作，但她的病例嚴(yán)肅地提醒了我們，這些風(fēng)險(xiǎn)是真實(shí)存在的。

　　20世紀(jì)60年代避孕藥的到來(lái)被喻為是一場(chǎng)將性欲與生育分離開(kāi)來(lái)的社會(huì)革命。它賦予了女性權(quán)利，讓她們真正地控制生育，因?yàn)樗�提供了可靠而又可逆的避孕。女人能夠推遲或者防止生育而無(wú)需禁欲。如果她們想要一個(gè)孩子，她們可以停止用藥。多年以來(lái)，許多其他女性避孕措施已經(jīng)被開(kāi)發(fā)出來(lái)。今天的女性可以選擇藥片、注射、貼片或?qū)m內(nèi)節(jié)育器——這其中的許多措施比20世紀(jì)60年代的方法更加可靠。

　　相比之下，男性避孕措施的選擇就有限得多了：要么絕育（輸精管結(jié)扎），要么用避孕套。輸精管結(jié)扎在19世紀(jì)后期開(kāi)始被人們使用，而安全套的歷史則更為久遠(yuǎn)。早在16世紀(jì)，意大利解剖學(xué)家加布里洛·法拉皮奧描述了一種亞麻套做成的避孕套，這種避孕套被用于防止梅毒的傳播。到了18世紀(jì)，避孕套作為男性避孕措施而受到重視，甚至被意大利冒險(xiǎn)家賈科莫·卡薩諾瓦提到，他把避孕套描述成“英國(guó)大衣”。

　　避孕套可以防止性病的傳播，但作為一個(gè)生育控制措施，它們并不像包裝上看到的那么可靠。在依靠避孕套避孕的夫婦中，意外懷孕發(fā)生率高達(dá)18％。輸精管切除術(shù)是非常有效的，“失敗率”小于1%，但這種手術(shù)非常難以逆轉(zhuǎn)。一個(gè)后悔的念頭就意味著復(fù)雜的顯微手術(shù)和不確定的結(jié)果。當(dāng)一個(gè)社會(huì)越來(lái)越認(rèn)識(shí)到男人和女人應(yīng)該公平地分擔(dān)責(zé)任和機(jī)會(huì)的時(shí)候，缺乏足夠的男性生育控制措施是令人震驚和費(fèi)解的——特別是考慮到許多新的男性避孕方法在過(guò)去幾十年間已經(jīng)被開(kāi)發(fā)出來(lái)，但至今還沒(méi)能讓公眾用上。

    新式的男性避孕措施可分為兩組：激素類(lèi)和非激素類(lèi)。激素類(lèi)男性避孕藥通過(guò)降低睪丸內(nèi)的睪酮水平發(fā)揮作用，睪酮是驅(qū)動(dòng)精子細(xì)胞產(chǎn)生的激素。大多數(shù)激素類(lèi)男性避孕藥已經(jīng)在進(jìn)行有關(guān)睪酮控制的臨床試驗(yàn)，給藥方法包括注射、植入、口服或者貼片。通過(guò)提供過(guò)量的睪酮來(lái)抑制精子細(xì)胞的產(chǎn)生，這聽(tīng)起來(lái)似乎有悖常理，但這種方法利用了男性生殖系統(tǒng)的一個(gè)內(nèi)部抑制機(jī)制來(lái)發(fā)揮功效。睪丸中睪酮激素的產(chǎn)生被腦垂體釋放的激素——促卵泡激素（FSH）和黃體生成素（LH）——激活。其中一些睪酮滲出睪丸，進(jìn)入血液并通知大腦：“停止釋放FSH和LH，產(chǎn)生出來(lái)的睪酮已經(jīng)夠多啦！”

　　含睪酮的避孕措施通過(guò)提高血液中的睪酮含量來(lái)模擬這一機(jī)制，從而激活關(guān)閉信號(hào)。大腦做出反應(yīng)，停止FSH和LH的產(chǎn)生；睪丸停止產(chǎn)生自體的睪酮激素。睪丸內(nèi)的睪酮水平開(kāi)始下降，最終會(huì)降到低于產(chǎn)生足夠精子細(xì)胞所必需的閾值。避孕藥提供的血液中的睪酮水平足以維持男性特征和男性的性欲，但無(wú)法彌補(bǔ)睪丸內(nèi)睪酮的損失，因此不能恢復(fù)精子細(xì)胞的產(chǎn)生。更新一代的激素類(lèi)男性避孕藥將睪酮與另一類(lèi)被稱(chēng)為孕激素的合成激素結(jié)合了起來(lái)。孕激素也被用在女性避孕藥中，它們對(duì)于激活FSH/LH的關(guān)閉非常有效。

　　到目前為止，臨床試驗(yàn)表明，這種避孕方法需要6周或更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)讓精子數(shù)量下降到足以停止受精的程度。對(duì)于男性避孕藥副作用的研究目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何重大問(wèn)題：痤瘡、體重增加、性欲增加而已。目前大多數(shù)男性避孕藥的試驗(yàn)規(guī)模都很小，只招募10到100人，關(guān)于“成功”的測(cè)定基于達(dá)到檢測(cè)不到精子或精子數(shù)量很少的目標(biāo)。然而最終的有效性測(cè)試不是精子數(shù)量的下降，而是那些將這種避孕藥作為主要生育控制措施的夫婦對(duì)于意外懷孕的預(yù)防。這種藥效試驗(yàn)需要招募大量的志愿者，并對(duì)他們進(jìn)行昂貴的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。同時(shí)，還需要大規(guī)模的研究來(lái)確定激素類(lèi)男性避孕藥的長(zhǎng)期安全性。

　　曾經(jīng)開(kāi)展過(guò)的最大的男性避孕藥藥效試驗(yàn)之一是由世界衛(wèi)生組織（WHO）和總部設(shè)在美國(guó)的生殖健康研究機(jī)構(gòu)康拉德贊助的。這項(xiàng)涉及到多家醫(yī)學(xué)/研究中心的具有里程碑意義的研究被稱(chēng)做TU/NET-EN二期試驗(yàn)，旨在回答有關(guān)激素類(lèi)男性避孕藥長(zhǎng)期安全性和有效性的關(guān)鍵問(wèn)題。試驗(yàn)在2008年和2010年之間招募到200多對(duì)夫婦。試驗(yàn)采用的避孕措施是將一種長(zhǎng)效睪酮（十一酸睪酮，或稱(chēng)TU）和一種長(zhǎng)效孕激素（庚酸炔諾酮，或稱(chēng)NET-EN）相結(jié)合，每?jī)蓚�(gè)月通過(guò)注射給藥。該試驗(yàn)包括一個(gè)初始用藥階段來(lái)抑制精子的生產(chǎn)，和一個(gè)隨后的“療效階段”，“療效階段”要求夫婦完全依靠這種形式節(jié)育一年。然而，該試驗(yàn)在2011年4月被提前終止。試驗(yàn)的顧問(wèn)委員會(huì)在研究志愿者中注意到，抑郁、情緒變化和性欲增加的比例高于了預(yù)期。到試驗(yàn)結(jié)束時(shí)止，僅有110對(duì)夫婦完成了為期一年的“療效階段”；他們的療效結(jié)果將在不久的將來(lái)公布。

　　這項(xiàng)試驗(yàn)并沒(méi)有包括一個(gè)使用安慰劑的對(duì)照組，所以研究人員還不能確定觀察到的副作用是不是激素組合的結(jié)果，或者是頻繁注射的副作用。就像我們不能對(duì)病人施用“安慰劑”或進(jìn)行假手術(shù)一樣，我們?cè)诹夹纳弦膊荒馨咽茉囌叻峙涞揭淮伪茉行Ч�試�?yàn)的安慰劑組，因?yàn)榇蠖鄶?shù)安慰劑組的夫妻會(huì)意外懷孕。

　　世衛(wèi)組織/康拉德試驗(yàn)的中止是讓男性避孕藥進(jìn)入市場(chǎng)的一次重大挫折。它也提出了難以解決的倫理問(wèn)題：如何在男性避孕試驗(yàn)中評(píng)價(jià)副作用。既然所有的藥物都必然具有一定的副作用，那么什么樣的副作用是足以終止試驗(yàn)的？女性避孕與突破性出血、情緒變化、血液凝塊形成的風(fēng)險(xiǎn)增加以及其他副作用有關(guān)。那么，為什么我們就該對(duì)男性避孕設(shè)置一個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)？

　　這里糾結(jié)之處在于女性避孕防止的是懷孕者本人的意外懷孕。由于某些婦女懷孕后會(huì)產(chǎn)生重大的健康問(wèn)題，避孕副作用的風(fēng)險(xiǎn)可以被避免意外懷孕的好處抵消掉。但是，男人不會(huì)直接體驗(yàn)到懷孕帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)——他們的女性伴侶去體驗(yàn)。因此從倫理上說(shuō)，要想證明激素類(lèi)男性避孕藥副作用的合理性就變得更加困難了。

　　那么非激素類(lèi)男性避孕藥呢？非激素類(lèi)避孕藥不針對(duì)連接大腦和睪丸的激素軸，而是直接作用于精子細(xì)胞的產(chǎn)生、活性或運(yùn)動(dòng)。這類(lèi)方法的其中之一被稱(chēng)做“化學(xué)輸精管切除術(shù)”。RISUG（代表“可控可逆的精子抑制”）是由印度的蘇加·古哈醫(yī)生開(kāi)發(fā)的，這種方法已經(jīng)進(jìn)入了三期臨床試驗(yàn)。在標(biāo)準(zhǔn)的輸精管結(jié)扎中，輸精管（睪丸中精子細(xì)胞的自然運(yùn)輸通道）被切斷并密封，使精子無(wú)法進(jìn)入精液。在RISUG中，一種合成聚合物被注入到輸精管中并發(fā)揮同樣的效果，但其引人注目的好處在于，這種聚合物可以進(jìn)一步通過(guò)一套簡(jiǎn)單的程序移除，移除后應(yīng)該會(huì)恢復(fù)正常的精子細(xì)胞運(yùn)動(dòng)通道。

　　RISUG并不是沒(méi)有需要注意的地方。它需要一個(gè)小的外科手術(shù)，這一點(diǎn)不同于服用避孕藥或接受注射。同時(shí)，RISUG的可逆性是基于動(dòng)物試驗(yàn)的。我們還不知道在人類(lèi)身上逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程能否恢復(fù)男性的生育能力。目前在印度獲得的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)無(wú)論在安全性還是有效性上，都已經(jīng)非常振奮人心。非營(yíng)利性的帕瑟瑪斯基金會(huì)已經(jīng)獲權(quán)在美國(guó)以精管膠的名字使用和銷(xiāo)售RISUG，而且他們還打算在今年或明年啟動(dòng)第一次美國(guó)臨床試驗(yàn)。RISUG很可能無(wú)法創(chuàng)造出那種會(huì)吸引一家制藥公司的利潤(rùn)：合成聚合物不貴，而且一次聚合物注射就足以抑制生育很多年。因此，讓公眾用上RISUG的唯一希望就是來(lái)自非營(yíng)利組織或政府部門(mén)的支持。

　　其他非激素類(lèi)避孕措施目前正處在動(dòng)物研究中。紐約人口委員會(huì)的科學(xué)家多洛雷斯·莫魯格和鄭全仁已經(jīng)指明，名為阿珠丁的化合物通過(guò)誘導(dǎo)未成熟的精子釋放對(duì)動(dòng)物造成可逆的不孕。休斯敦貝勒醫(yī)學(xué)院和波士頓達(dá)納-法伯癌癥研究所的實(shí)驗(yàn)室間的一項(xiàng)合作研究表明，一種指向表觀遺傳酶BRDT的小分子JQ-1能夠可逆地抑制精子細(xì)胞的產(chǎn)生和雄性小鼠的生育能力。但這些研究距離實(shí)際應(yīng)用還有很長(zhǎng)的路要走。在可以進(jìn)行哪怕只是小規(guī)模的人類(lèi)試驗(yàn)之前，動(dòng)物試驗(yàn)額外的安全性和有效性研究可能還要花上5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

　　如果這些激素類(lèi)和非激素類(lèi)的男性避孕藥已經(jīng)在過(guò)去的幾十年里被開(kāi)發(fā)出來(lái)，而且其中一些已經(jīng)在小規(guī)模臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出合理有效，那么為什么它們還不能供大眾使用？最近，德國(guó)明斯特大學(xué)的教授、男性生育領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物埃伯哈德·尼施拉格描述了世衛(wèi)組織/康拉德藥效試驗(yàn)暫停對(duì)他所在領(lǐng)域的影響：

　　男性避孕藥要想獲準(zhǔn)供公眾使用還需要更多來(lái)自更大臨床試驗(yàn)的安全性和有效性數(shù)據(jù)。世衛(wèi)組織/康拉德試驗(yàn)的暫停應(yīng)該促成一項(xiàng)對(duì)于副作用科學(xué)基礎(chǔ)的研究，而且可以引發(fā)一項(xiàng)對(duì)于改進(jìn)后的激素類(lèi)男性避孕藥的新試驗(yàn)。但是，醫(yī)藥行業(yè)不準(zhǔn)備做出投資。

　　醫(yī)藥行業(yè)對(duì)于男性避孕藥的沉默原因有多種。女性避孕藥的有效性和接受度設(shè)置了一個(gè)較高的競(jìng)爭(zhēng)門(mén)檻。在對(duì)男性沒(méi)有直接健康利益的同時(shí)證明潛在副作用的合理性，這個(gè)倫理問(wèn)題是另一道障礙。最近，美國(guó)有關(guān)女性避孕藥是否由醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的爭(zhēng)議凸顯了一個(gè)更大的不確定性：如果男性避孕藥推出市場(chǎng)，誰(shuí)來(lái)買(mǎi)單？

　　只有當(dāng)男性避孕藥擁有一個(gè)大市場(chǎng)的時(shí)候，這些投資才意義。初步調(diào)查顯示男性避孕藥似乎還有前途：2000年，愛(ài)丁堡大學(xué)的婦產(chǎn)科教授安娜·格萊西爾和她的合作者發(fā)表了一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查，調(diào)查針對(duì)在蘇格蘭、南非和中國(guó)的計(jì)劃生育診所接受服務(wù)的1894名婦女。大多數(shù)女性支持“男性藥”的想法，并表示她們的伴侶會(huì)使用它。

　　2005年，柏林流行病與衛(wèi)生研究中心的克拉斯·海涅曼開(kāi)展了一項(xiàng)后續(xù)研究，他在歐洲、亞洲、北美和南美調(diào)查了超過(guò)9000名男性。受訪者對(duì)于新一代男性避孕藥使用意愿最高的有西班牙（71％）、德國(guó)（69％）、墨西哥（65％）、巴西（63％）和瑞典（58％）。在美國(guó)（49％）和法國(guó)（47％）有將近一半的人表示有興趣。另一方面，對(duì)新一代男性避孕藥反對(duì)聲音最高的是印度尼西亞（34％）和阿根廷（42％）。這些調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于男性避孕藥的使用，在男人和女人中都存在一股廣泛的國(guó)際意愿，但對(duì)于這種假想“男性藥”的認(rèn)可是言過(guò)于行。使用新一代男性避孕藥需要一種非常重大的轉(zhuǎn)變，一種關(guān)于避孕責(zé)任和避孕負(fù)擔(dān)在男性和女性間的轉(zhuǎn)變。只有男性避孕藥變得隨處可見(jiàn)，我們才會(huì)知道避孕在實(shí)踐中會(huì)變成什么樣子。

　　科學(xué)和文化的挑戰(zhàn)可能也能解釋為何醫(yī)藥行業(yè)興趣缺缺。小規(guī)模臨床試驗(yàn)的藥效數(shù)據(jù)表明，男性對(duì)于激素類(lèi)避孕的反應(yīng)存在顯著的生物不一致性。比如：抑制精子細(xì)胞生產(chǎn)似乎對(duì)亞裔男性比對(duì)白人男性更為有效。更有甚者，對(duì)于避孕的反應(yīng)很有可能在一個(gè)民族中也有顯著的多樣性。男性避孕不會(huì)是一種“一藥通”的做法，很有可能一人一藥才會(huì)管用。引進(jìn)男性避孕的文化挑戰(zhàn)也是艱巨的。天主教會(huì)堅(jiān)決反對(duì)一切形式的避孕；而正如調(diào)查結(jié)果顯示，男人對(duì)于男性避孕藥的態(tài)度有顯著的多樣性。

　　因此，制藥公司不愿意投資數(shù)百萬(wàn)美元進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)也并不奇怪。但是，如果沒(méi)有這樣的試驗(yàn)，男性避孕藥就得不到推向市場(chǎng)所必需的監(jiān)管部門(mén)的批準(zhǔn)。我們已經(jīng)陷入了一個(gè)僵局。作為一個(gè)社會(huì)，我們認(rèn)識(shí)到了提供生育控制選擇的重要性，但是有效避孕（及其副作用）大部分是由女性承擔(dān)的。男人可能永遠(yuǎn)無(wú)法分?jǐn)偟綉言械纳�理�?fù)擔(dān)，但是他們可以分擔(dān)育兒和避孕的責(zé)任。如果市場(chǎng)不能支持這一點(diǎn)，我們需要找到一個(gè)替代方案。

　　制藥公司在利潤(rùn)的基礎(chǔ)上做出投資決策，而非營(yíng)利組織和政府機(jī)構(gòu)則有支持走向公平共享研究的優(yōu)勢(shì)，這些研究得到的東西并不帶有明確的貨幣價(jià)值。雖然非營(yíng)利組織和政府機(jī)構(gòu)并不是制藥行業(yè)的一部分，但如果他們能夠開(kāi)展必要的更大的臨床試驗(yàn)，確定男性避孕的藥效和安全性，那么對(duì)于任何感興趣的制藥商而言，投資風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)變得最小，他們就可以投資調(diào)研，對(duì)避孕藥進(jìn)行大規(guī)模生產(chǎn)并市場(chǎng)化。

　　啟動(dòng)冷淡的新型男性避孕藥研發(fā)需要大量的教育和支持。精管膠背后的非營(yíng)利性帕瑟瑪斯基金會(huì)和舊金山的男性避孕信息項(xiàng)目在面對(duì)這一挑戰(zhàn)時(shí)開(kāi)了一個(gè)好頭，它們提供了有關(guān)男性避孕研究的信息。政客需要進(jìn)行游說(shuō)，確保專(zhuān)門(mén)開(kāi)展男性避孕研發(fā)的政府研究機(jī)構(gòu)有充足的資金。還有一部分需要公眾的支持：研究項(xiàng)目一直在尋找男性志愿者；非營(yíng)利組織研究男性避孕要依靠捐贈(zèng)。男性避孕是給群眾集資機(jī)會(huì)的一個(gè)極好的例子。

　　在開(kāi)發(fā)出一個(gè)有別于避孕套和輸精管結(jié)扎的男性避孕方法問(wèn)題上，已經(jīng)有了一次全社會(huì)的失敗，但現(xiàn)在我們有機(jī)會(huì)去糾正它。誰(shuí)將邁出下一步？